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変形性膝関節症・人工関節手術・関節リウマチ

関節の痛み

適切な治療を受けることで、症状が改善したり、進行を遅らせたりすることができます。適切な治療を受けるためにも、症状が気になったら、我慢をせずに受診をしてください。

膝の痛みは、様々な原因が考えられますが、主な原因でもある「変形性膝関節症」と「関節リウマチ」を紹介します。

医師 澤野 浩

診療科
整形外科
専門分野
リウマチ、人工関節
専門医等
日本整形外科(専門医・認定リウマチ医・認定スポーツ医・認定脊椎脊髄医・認定運動器リハビリテーション医)
日本リウマチ(専門医・指導医)

医師 澤野 浩画像

変形性膝関節症とは?

正常時と変形性膝関節症イメージ図

膝関節を覆っている軟骨がすり減ったり、軟骨と軟骨の間にあるクッションの役割をしている半月板が炎症して起こる病気です。一次性と二次性のものに分けられます。

一次性膝関節症

老化や運動不足による筋肉の衰え、肥満による膝関節への負担、スポーツや仕事などによる無理な動作、O脚など様々な要因が考えられます。

二次性膝関節症

膝の病気やけがが原因となり起こるものです。原因には、膝関節内骨折、下肢骨折の変形治癒、膝靱帯損傷、半月板損傷、先天的な関節の異常、関節リウマチ、痛風などがあります。

症状

初期はあまり症状を感じないこともありますが、進行すると、ひざの痛みや、階段の昇り降りが困難となり、さらに悪化すると安静にしているときにも痛みがとれないこともあります。また膝関節に炎症が起きていると関節包に水がたまり、膝が腫れることもあります。

治療

軽度の場合は鎮痛薬を使ったり、膝関節内にヒアルロン酸の注射などをします。また大腿四頭筋強化訓練、関節可動域改善訓練などの運動器リハビリテーションを行ったり、膝を温めたりする物理療法を行います。このような治療でも治らない場合は手術治療も検討します。これには関節鏡(内視鏡)手術、高位脛骨骨切り術(骨を切って変形を矯正する)、人工膝関節置換術などがあります。

治療方法は大きく保存療法と手術療法に分けられます。
症状の程度などにより治療方法が決められますが、基礎療法はいずれの場合でも必ず行うべきもので、また症状が改善した後もまた悪くならないために継続して行っていく治療法です。

運動療法
筋力をつけ関節への負担を軽減したり、血流をよくし関節内の新陳代謝を促進したり、膝への負担軽減のために体重を減らすためなど、患者様の状態に応じた運動を行います。
薬物療法
痛みを和らげるために内服、外用の鎮痛剤を使用したり、膝関節内にヒアルロン酸を注射したりします。
物理療法
状態により膝を温めて血流をよくする温熱療法や、冷却をして炎症を鎮めたりします。
装具療法
サポーターや足底板などの装具を使い、歩行の安定や矯正を行います。
手術療法
上記の療法で治療が困難な場合は、高位脛骨骨切術、人工関節置換術の手術を行います。

人工関節置換手術について

対象関連疾患

関節リウマチ、全身性エリテマトーデス、全身性硬化症(強皮症)、皮膚筋炎/多発性筋炎、混合性結合組織病、シェーグレン症候群、リウマチ性多発筋痛症、血管炎症候群、ベーチェット病、その他のリウマチ膠原病疾患

治療

関節リウマチでは早期の治療が大切です。

関節の痛みなど現在の症状を軽減することだけではなく、将来的に関節機能が損なわれるのを防ぐことまで考えて、薬物や手術、リハビリテーションを組み合わせて治療を行います。

  • お薬による治療:薬物治療の基本は、抗リウマチ薬です。それに加えて、最近ではTNFという炎症を引き起こす物質の阻害作用を持つ生物学的製剤が主流になりつつあります。これは、症状を軽減させるだけではなく、関節の破壊を抑える作用を持っています。こちらの薬剤は投与直後から痛みが取れるなど即効性に優れ、国内外で100万人の患者様に使用されている実績があります。その他、複数の製剤の中から、安全性に十分配慮し、患者様個々に合わせた薬剤選択を行っています。
  • 手術による治療:すでに関節が壊れて動かなくなってしまっている場合は、人工関節に置き換え、運動機能を取り戻す手術を行うこともあります。

手術について

人工関節は現在大変多くのメディアなどで取り上げられる手術のひとつとなっております。我々の関節(膝や股関節)は長く使うことで少しずつ痛んできます。痛みの激しい方は歩く事さえも辛いというような状況になります。

私どもの行っている人工関節手術とはその悪くなった部分を人工物に取り換えることにより、患者様の生活の質を上げようというものであります。関節の痛みを長く我慢することは平均寿命の伸びた我が国では特に患者様の生活の質を下げる事だと私どもは考えております。早期に何らかの治療をし、痛みを取り除くことにより患者様一人一人が元気な生活を送れることを望んでおります。
そのあたりもしっかりお考えになって、かかりつけのドクターと相談されるのが一番かと思います。

人工膝関節置換術
人工膝関節置換術イメージ図

人工股関節置換術
人工股関節置換術イメージ図

Q. 手術に関する疑問・ご質問

手術にはどれくらいのお金がかかりますか?
人工関節のインプラントは高度にそして繊細に加工されているため、決して安いとは言えません。ただし、現在わが国には、高額医療補助という制度があり、一定の自己負担金額を超えた分に関しては、国に申請することによって返金されます。詳しくは、病院担当者へご相談ください。(または高額医療制度をお調べください。)
手術室はどんな感じですか?
人工関節の手術は、私、澤野の他に麻酔をかけて頂く専門の先生、医療器具に手馴れた手術室のスタッフ、私のアシスタントをしてくださる先生など、多くのスタッフと共に患者様が安全かつ安心に手術を受けていただけるよう配慮いたしております。
手術中はどの様な状態ですか?
基本的には全身麻酔で行っているため、患者様は手術室に入ってしばらくした後は、手術が終わるまで、ほとんど眠った状態です。目が覚めたら「もう終わったの?」とおっしゃる患者様も多くいらっしゃいます。
実際手術を受けられた方のご意見はいかがですか?
人工関節の手術を受けられた患者様の多くは、痛みがなくなり生活がしやすくなったとおっしゃっていただいています。やはり、皆様痛みで辛い思いをされ、日々過ごされてこられた方が多いので、痛みがなくなるというのが最良の事なのではないでしょうか?多くの方は生活の質(QOL)が向上し、以前より明るい生活を送れるようになったとおっしゃいます。
手術をしなくてもよい方法はありますか?
もちろんございます。痛み止めの注射や関節の動きを滑らかにする注射を打つという方法もありますし、ご自身の筋肉を鍛えて痛みを軽減する方歩もございます。
また、リウマチでお困りの方に関しては、生物製剤による薬物療法もございます。
手術に関しては患者様のお気持ちが一番であり、その他の方法もありますので、かかりつけのドクターとよく相談なさって、患者様にとって一番の治療方で進められるのが良いと思います。
MIS手術って何ですか?
MISとはminimaly invashive surgeryの略称で、簡単に言えば、小さな傷で患者様の負担が小さくなる様に行う手術のことです。

従来、人工膝関節の場合は20~25㎝程度の傷で手術を行っていましたが、現在、我々の施設では12~15㎝程度の傷での手術を行っております。
MIS手術は傷が小さく、筋肉や靭帯の損傷も少ないとされており、早期の社会復帰、手術後の痛みの軽減などに良い影響を与えていますし、普通の手術方法よりも傷が小さい分、術後の痛みが少ないと言われる患者様が多いです。

しかしながら、実際の手術におきましては、高度な技術を必要とするため、すべての患者様に行えるものではありません。無理にMIS手術にこだわるよりも、傷を少し大きくして、手術をやりやすい環境で行う方が望ましい場合もあります。
現在の手術件数はどれくらいですか?
私は現在まで、色々な施設で1,000例以上の人工関節の手術を行っております。
手術の時間はどのくらいですか?
人工膝関節におきましては、約45分位で行っております。実際は麻酔の時間や消毒などの準備の時間もあるので手術室に入ってから、約2時間程度かと思われます。人工股関節は約60分程度で行いますが、こちらも膝関節と同様、いろいろ準備の時間がありますので、手術室に入ってから2時間30分程度かと思われます。

上記した時間はあくまで一般的なものであり、患者様の状態、手術の難易度によって時間は常に変わりますのでご了承ください。

手術時間が早いほど、患者様の麻酔にかかっている時間も短くなり、負担が減ると考えられます。また、皮膚におおわれていない部分が空気中に触れることにより起こる感染のリスクも減ります。長時間の手術は手術後の患者様の回復に時間がかかるとも言われています。

Q. 入院に関する疑問・ご質問

入院の期間はどれくらいですか?
それぞれの個人差はありますが、基本的に手術の前日に入院していただき、手術の次の翌日からリハビリを開始しております。その後、順調に進めば、早い方では2週間以内で退院されている方もいらっしゃいます。私共の施設では、現在、MISと呼ばれる小さな傷で、患者様の負担が小さくなるような方法で手術をおこなっており、また傷口はステリテープと呼ばれるものを採用しているため、抜糸の必要もなく、早期の退院が可能になっております。
入院中の生活を教えてください。
手術の前日に入院していただき、手術の後はおもにリハビリと、手術後の傷のケアに努めていただきます。我々の病院のスタッフは人工関節により熟知しておりますので、入院中にご心配や、不安なことがあれば何でもご相談ください。

Q. 手術後の生活に関する疑問・ご質問

痛みはどれくらいでなくなりますか?
手術後の痛みは手術後24時間がピークだと言われています。我々の施設では、手術後も投薬や麻酔によって痛みをコントロールするようにしております。
もちろん個人差はありますが、通常、3~4日で痛みは消えると言われています。
膝の手術の後の正座は可能ですか?
実際の話をすると、手術前の曲がりの状態で、手術後の膝の曲がり方も変わってきます。しかしながら、実際正座をするとなると、不可能ではないが、かなり難しいと言わざるを得ません。例えば、手術前に膝が痛くて、あまり曲がらなかった方は、周辺の筋肉や靭帯も長い間その状態で生活されており、人工関節によって痛みが無くなったとしても、リハビリによって徐々に曲げる練習をします。

一度、固まったり、縮んだりした筋肉や靭帯は元の状態に戻りにくく、人工関節を入れたからと言って正座ができるようにはならないのです。
手術後どのくらいで歩き始めますか?
現在、間中病院では、手術の翌日にはベッドの上でリハビリを開始します。傷の状態や痛みの状態にもよりますが、早ければ2,3日で立った状態で歩行訓練を始めています。
手術後のメリット・デメリットは何ですか?
手術はもちろん患者様の生活をよりよくするために行うものですから、当然、メリットとしては痛みがなくなり、従来よりも、よりよい生活を送れるということがあげられると思います。

デメリットとしてはやはり手術ですので100%ということはあり得ません。何らかの要因によって合併症をともなう可能性があります。

関節リウマチとは?

関節リウマチ(rheumatoid arthritis, RA)は関節が中心に侵される原因不明の全身性の炎症性疾患です。関節の腫れや痛みに始まり、朝のこわばり、疲れやすいなどの症状がでます。また、関節症状は左右対称的に現れることが多いです。進行すると関節の変形が起こり、機能障害などを招くことがあります。女性に多い病気ですが、男性もこの病気になります。

関節リウマチの症状と病態イメージ図

診断

従来は、かなり進行しなければ確定診断できないような分類基準が用いられてきました。しかし、最近、開発された新分類基準では他疾患との十分な除外診断を行い、その後、症状(痛み・腫脹)、血清学的因子(リウマチ因子、抗CCP抗体など)、症状の持続期間、炎症反応(CRP、ESR:赤血球沈降反応)をスコア化し、早期診断できるようになりました。

治療

関節リウマチの治療は薬物療法、理学療法、リハビリテーション、手術などを組み合わせて行います。その中でも治療の中心を担うのが薬物療法になります。
21世紀の始まりとともに、関節リウマチの治療薬は大きく変化しました。従来は、ステロイドや消炎鎮痛剤といったお薬が治療の中心を担ってまいりました。これらの治療では炎症を抑えたり、痛みを和らげたりすることは出来ましたが、関節の破壊を抑制することはできませんでした。それが、抗リウマチ薬の登場により、関節破壊の進行が抑制することが可能となり、さらにTNFという炎症を引き起こす物質の阻害作用を持つ生物学的製剤の登場により、完全に抑え込むことができるようになりました。また、いろんな作用機序の生物学的製剤が開発され、治療の選択肢が大きく拡がっています。

私の基本的な治療方針

多関節痛の症状がある患者さんが来られた場合、まず基本的には新分類基準に従い関節リウマチの確定診断を行います。関節リウマチと確定診断されたら、まず患者さんとしっかりお話して治療目標(短期的な症状の改善だけでなく、中・長期的な関節破壊の抑制も含めて「寛解」を目指すのか、低疾患性をめざすのか)を設定して治療を開始します。
基本的には投与禁忌でなければ抗リウマチ薬を開始します。症状の改善がみられない場合には抗リウマチ薬を増量し、それでも改善がみられなけば生物学的製剤の投与を行います。治療薬の効果は、治療目標に達していない場合には1~3カ月毎に評価を行い、強化の必要性を判断します。

寛解とは。寛解に導くもの

生物学的製剤

関節リウマチのお薬として開発された生物学的製剤には、特定の物質を選択的に阻害する抗体製剤と受容体製剤があります。現在、TNFを阻害するもの、IL-6を阻害するもの、T型リンパ球の活性化を阻害するものが合計7つあります。これらの薬剤は非常に効果が高いのですが、気を付けなければいけない副作用もあり、定期的な検査が重要です。また、非常に高価なお薬のため、費用負担の問題も重要です。

TNF阻害作用を持つ製剤

この製剤には、複数の種類があります。投与方法(点滴注射、皮下注射)や投与間隔(週2回投与~8週間に1回投与)に違いがあり、患者さんの重症度やライフスタイルなどによって使い分けられます。基本的には、抗リウマチ薬と併用することにより高い効果を発揮します。

IL-6阻害作用をもつ製剤

この製剤は点滴注射と皮下注射の2つの投与方法が選べます。効果発現スピードはTNF阻害に比べて遅くなりますが、抗リウマチ薬が使えない場合にも高い効果が期待されるお薬です。

T型リンパ球の活性化阻害作用を持つ製剤

この製剤は効果発現時期が他の生物学的製剤と比べ遅く、3-6カ月は経過観察する必要があります。そのためか、安全性は他のものよりも優れているといわれています。腎障害や肝障害などの合併症のある方や高齢者に使われる場合が多いです。また、他の生物学的製剤が無効な場合の第2、あるいは第3選択薬として使用される場合もあります。

Q. リウマチに関する疑問・ご質問

リウマチの主な症状を教えてください
手足の指や手首などといった関節の腫れにより、リウマチに気付く事がよくあります。リウマチの場合、左右の関節が対象に腫れることが特徴です。このような関節症状のほか、体がだるい、熱っぽい、疲れやすい、全身が痛い、などもリウマチの典型的初期症状と言えます。病気が進行すると、関節の破壊が進み、腫れや痛みを伴い・関節を自由に動かすことができなくなります。
リウマチの平均的な治療期間は?
かってリウマチは、一生治らない病気とされていました。ひどく進行してしまった場合は今の医療でも完全に治すことは難しいでしょう。したがってなるべく早く診断し、治療を開始する必要があります。早期リウマチの場合、上記のTNF阻害作用を持つ製剤を使うことによって、症状が完全になくなる状態に持ち込むこともできるようになってきました。これを「寛解」と言います。
早期リウマチで寛解になれば、1~2年で薬物治療をやめることができる可能性も出てきました。
生物学的製剤について教えてください
ここ数年で登場した注射の薬です。生物学的製剤の登場で、リウマチ治療には革命が起きたといっても過言ではありません。
関節リウマチの患者様の関節では、TNFαという物質が大量に作られています。このTNFαが、腫れや痛みを引き起こしたり、骨を破壊させるなど、悪さをしています。TNF阻害作用を持つ製剤は、TNFαの働きを抑え、また、TNFαを産生する細胞を破壊するなどの作用を示す薬剤です。TNFαを抑えることによって、強い症状改善効果が得られ、関節破壊の進行を食い止めることが期待できます。TNFαとは別に、IL-6という物質もリウマチに悪さをしていることがわかっており、IL-6の働きを抑える薬なども使用しております。
日本人でのデータ(TNF阻害作用を持つ製剤)では、進行した関節リウマチの患者様の約3割で寛解に達することができたと報告されています。最近では、"目標の数値まできちんとした治療を行い、リウマチを厳格にコントロールしましょう"という流れになっており、当院でも積極的にTNF阻害作用を持つ生物学的製剤導入に取り組んでいます。
薬の副作用はありますか?
生物学定期製剤は、免疫機能を強く抑えるため、感染症などの副作用が考えられます。

また、点滴中または点滴終了後に発熱、頭痛、発疹などの症状があらわれることがあります。どういった副作用に対しましても、早期に発見することで対処することができます。治療中に、咳や熱が出たり体がだるいなど、少しでも「何かおかしいな」と感じられましたら、ためらわず当院までご連絡ください。
治療の実例を教えてください。
自身でTNF阻害作用を持つ製剤を投与した患者様のうち、7割ほどが寛解(完全に良くなる状態)に持ち込むことができました。また、寛解になった患者様のうち、約半数の患者様でその製剤を卒業できた方がいらっしゃいましたし、10名はすべての薬をやめることができました。

また、膝の手術を検討しておられた患者様が、TNF阻害作用を持つ製剤の使用により関節機能が回復し、手術を回避できた方もいらっしゃいます。また、膝の手術を検討しておられた患者様では関節機能が回復し、手術を回避できた方もいらっしゃいます。

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